見微知著的具體實踐 — “Near Miss”系統的建立

  

　　一個〝near miss〞事件指的是一個未預期而發生，但沒有造成重大的身體傷害或財產損失的事件。

 

　　不同的領域對near miss有不同的講法：near hit、close call，或nearly a collision；而中文的翻譯就更多了：幾近錯誤、未遂事故、虛驚事件…等等。接下來我們以工地安全的near miss事件來說明，而下面幾個例子都是工地經常發生的near miss事件：

 

l   在工地照明不佳的地方跌倒。

l   維護不佳的器具產生火花，造成附近的材料著火。

l   吊車的操作手沒有注意到臨近工作的工人。

l   工具不慎從樓上落下。

 

　　因此有些重大工程（例如：台灣高鐵）或營造單位會針對工地安全，要求建立起near miss的系統。因為許多工地安全事故發生前並非完全沒有徵兆，很多時候都曾有過細小的，不為人重視的一些事件發生，這些事件雖沒有造成人員的受傷，財物的損失或進度的延宕，但仍都應該被看做near miss，要據實呈報，加以處理，以預防重大災害的發生。

 

　　許多機構會更進一步根據收集到的near miss進行統計，或進行根本原因（root cause）分析，以避免災害的發生。除此之外重視near miss事件可以促成整個團隊的參與，加強團隊意識，讓團隊成員彼此分享知識，共同承擔責任。

 

　　near miss的概念不只是應用在工地安全上，在醫療、航空的領域也都有類似的做法。重視near miss是一個良好工作態度。在我剛到一家英國顧問公司工作時，我接到的一個near miss報告就是一位工程師因天氣乾燥，在從影印機中拿出影印的文件時手被割破了！這讓我對near miss事件的報告制度留下深刻的印象，也讓我對工程師不只是在工地，而是在任何工作場所遭遇near miss事件認真處理的態度給予很高的評價。

 

　　我們說見微知著不是一件容易的事，對工作場所的安全我們可以建立near miss的報告制度，對於我們日常的工作是否也能建立類似的制度讓我們不要走入〝看不見–看不起–看不懂–來不及〞的麻煩之中呢？

 

(這裡的所有文章都留存於Blogger中的「專業人士的自我修練」)

(思考方式與判斷:14)